Ciągłe uczucie pełności i ciężkości po posiłkach, biegunki, wzdęcia, gazy – borykasz się z takimi problemami? Może cierpisz na SIBO. Przeczytaj ten wpis i dowiedz się, co to jest SIBO.

Zaburzenia pracy przewodu pokarmowego i problemy z jelitami to zmora dzisiejszych czasów. I niestety często bywa tak, że od momentu pojawienia się pierwszych symptomów do postawienia prawidłowej diagnozy mija wiele miesięcy, a nawet lat. Nierzadko spotykam historie, kiedy pacjent udaje się do lekarza rodzinnego i słyszy (bez żadnych badań), że na pewno ma wrażliwe jelito i dostaje ulotkę, jakie produkty z diety powinien wykluczyć. I zostaje tak naprawdę sam ze swoimi objawami, a jego stan zdrowia i komfort życia stopniowo się pogarszają. Dzisiaj weźmiemy na tapetę SIBO i przyjrzymy się, jakie są objawy i czynniki ryzyka tego tajemniczego schorzenia.

Spis treści

Co to jest SIBO?

SIBO (eng. Small Intestinal Bacterial Overgrowth) jest, najprościej rzecz ujmując, stanem, w którym w naszym jelicie cienkim dochodzi do rozrostu bakterii (według najnowszych wytycznych powyżej 10^3 CFU/ml) [1].

Doskonale wiemy, że nasz przewód pokarmowy nie jest jałowy. I im dalej w las, tym więcej bakterii. Co oznacza, że nie tylko jelito grube zamieszkuje bogaty mikrobiom, ale tak naprawdę na każdym odcinku przewodu pokarmowego, począwszy od jamy ustnej, będzie bytować określona ilość mikroorganizmów, które są nam absolutnie niezbędne.

I jak widać na powyższym obrazku, gęstość flory bakteryjnej (określanej w jednostce CFU/ml – jednostka tworząca kolonię na mililitr treści) rośnie w stronę jelita grubego. Warto również zwrócić uwagę na szczepy, które na danym odcinku przewodu pokarmowego bytują (w SIBO w jelicie cienkim pojawiają się szczepy, które niekoniecznie powinny się tam znajdować). Czynnikami warunkującymi i kontrolującymi taki stan rzeczy są: stężenie jonów wodorowych, dostępność tlenu, a także wędrujący kompleks mioelektryczny MMC. Stąd w jelicie cienkim przeważają bakterie gram dodatnie i tlenowe, a w jelicie grubym gram ujemne i beztlenowce.

Odpowiednia ilość oraz proporcje szczepów bakteryjnych na każdym odcinku będzie stanem równowagi. Gdy zachodzi do zachwiania tego stanu, zaczynają się problemy i różne dolegliwości ze strony układu pokarmowego.

Naturalne mechanizmy obronne

Nasza fizjologia utrzymuje relatywnie małą ilość bakterii w żołądku i jelicie cienkim w porównaniu z okrężnicą. Mamy szereg mechanizmów, które sprawiają, żeby nie doszło do zachwiania homeostazy. Rozwój SIBO często wiąże się z upośledzeniem tym mechanizmów, dlatego warto na nie spojrzeć z szerszej perspektywy, szczególnie przy wdrażaniu leczenia.

Kwas żołądkowy

W naszym żołądku panuje bardzo kwaśne środowisko. A to dlatego, że komórki okładzinowe żołądka pod wpływem histaminy działającej na receptory H2 produkują kwas solny (HCl). Prawidłowe pH powinno wynosić od 1,5 do 3,5 [2]. Dlaczego?

Po pierwsze, niskie pH działa jako bariera ochronna przed patogenami. Taka dezynfekcja pokarmu przed dalszym trawieniem. A po drugie, kwaśne środowisko pozwala na aktywację enzymów odpowiedzialnych za trawienie białek.

Czynniki, które mogą zaburzać odpowiednią produkcję HCl to między innymi:
– nowotwory żołądka,
– choroby autoimmunologiczne, np. niedokrwistość Addisona-Biermera,
– nadużywanie leków, np. inhibitorów pompy protonowej (IPP),
– operacje żołądka.

I tutaj chciałabym się zatrzymać i pochylić nad inhibitorami pompy protonowej. Są to jedne z najczęstszych leków przepisywanych przez lekarzy i bardzo chętnie nadużywane przez pacjentów. Nie zrozum mnie źle – oczywiście te leki mają świetne zastosowanie w niektórych przypadkach (stosowane okresowo), ale problem pojawia się przy długotrwałym stosowaniu.

IPP powinny być przyjmowane pod ścisłą kontrolą lekarza.

Inhibitory pompy protonowej mają na celu hamowanie enzymu H+/K+ ATPazy, co w efekcie prowadzi do zmniejszonego wydzielania HCl i podwyższenia pH w żołądku (zobojętniają sok żołądkowy). Łatwo się domyślić, że podstawowe funkcje obronne zostają zachwiane. Jak to ma się do SIBO?

Ostatnia metaanaliza z 2017 roku wyraźnie wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia SIBO przy długotrwałym stosowaniu IPP [3]. W publikacji uwzględniono 19 badań przeprowadzanych na łącznej ilości ponad 7 tys. pacjentów. Niestety, nie stwierdzono, czy na rozwinięcie SIBO wpływała dawka, długość stosowana czy typ stosowanych IPP.

Funkcja wydzielnicza trzustki

Trzustka w organizmie pełni wiele funkcji. W kontekście omawianego tematu najbardziej interesująca jest sekrecja soku trzustkowego do dwunastnicy przez brodawkę Vatera (zewnątrzwydzielnicza czynność trzustki). Zawiera on enzymy odgrywające kluczową rolę w procesie trawienia, m.in. proteazy, lipazy, nukleazy. W przeciwieństwie do soku żołądkowego, wydzielina z trzustki ma charakter zasadowy, co wpływa na zobojętnienie treści żołądkowej napływającej do jelita cienkiego.

Sprawne działanie trzustki i wydzielanie enzymów będzie wpływać na efektywne trawienie pokarmu, co w efekcie pozostawia mniej pożywki do namnażania się bakterii. Sok trzustkowy wykazuje również właściwości antybakteryjne [4].

Zaburzenie funkcji egzokrynnej trzustki będzie mogło skutkować pojawieniem się SIBO. Pokazują to badania – nawet do 92% osób z zapaleniem trzustki ma SIBO [5]. Warto zaznaczyć, że często objawy niewydolności trzustki pokrywają się z przerostem bakteryjnym jelita cienkiego, tj. biegunki czy biegunki tłuszczowe. Nierzadko jednak u pacjentów, u których wprowadzono terapię zastępczą enzymami trzustkowymi, objawy nadal utrzymywały się, wskazując na współistnienie SIBO [6]. Oczywiście, etiologia SIBO u pacjentów z zapaleniem trzustki może być bardziej złożona – przebyte operacje, zaburzona motoryka układu pokarmowego, zażywanie IPP, cukrzyca czy zażywanie opioidów.

Podobne wnioski płyną z wydzielaniem żółci przez wątrobę. Żółć również wykazuje funkcje regulatorowe mikrobioty jelita cienkiego [7]. I rzeczywiście metaanaliza z 2018 roku pokazuje, że pacjenci cierpiący na marskość wątroby wykazują większe prawdopodobieństwo SIBO [8].

Wędrujący kompleks miolektryczny (MMC)

W okresach międzytrawiennych, okresie głodzenia aktywność elektryczna i motoryczna błony mięśniowej gładkiej przewodu pokarmowego ulega zmianie. Cykle wędrują od żołądka do dystalnej (końcowej) części jelita czczego. Każdy taki cykl to tzw. wędrujący kompleks motoryczny lub mioelektryczny (w skrócie MMC – eng. migrating motor complex) [9].

MMC przemieszcza się regularnie w okresach postu, ulega zahamowaniu podczas spożywania pokarmu i powraca po około 90 do 120 minut po posiłku. Składa się z 3 faz – spoczynku, nieregularnej aktywności elektrycznej oraz motorycznej i wyzwolenie właściwej aktywności skurczowej.

MMC ma na celu oczyszczenie jelita cienkiego z niestrawionych resztek, a także bakterii w celu przygotowania przewodu pokarmowego do przyjęcia nowej porcji pożywienia i trawienia. Stanowi naturalną obronę przed SIBO.

Jego zaburzenie (szczególnie fazy 3) może wiązać się z ryzykiem pojawienia się SIBO. Ten mechanizm może być upośledzony zarówno przez neuropatie (uszkodzenie unerwienia np. spowodowane cukrzycą), miopatie (uszkodzenie włókien mięśniowych), jak i leki – opioidy, leki przeciwbiegunkowe i antycholinergiczne [10].

Anatomia przewodu pokarmowego

Wszelkie anomalie w budowie układu pokarmowego, zarówno te wrodzone, jak i nabyte (np. w wyniku operacji), mogą predysponować do rozwoju SIBO. Należą do nich uchyłki, przetoki, zwężenia lub zmiany chirurgiczne – w szczególności te, które wpływają na integralność zastawki krętniczo-kątniczej. Może to wpływać na przemieszczenie się szczepów bakteryjnych naturalnie występujących w jelicie grubym do jelita cienkiego.

Układ odpornościowy

Komórki kubkowe znajdujące się w śródbłonku jelita cienkiego wytwarzają śluz. Śluz jelitowy jest skutecznym systemem ochrony nabłonka przed bakteriami, wspomaga ich usuwanie i oddziela je od komórek nabłonka, hamując w ten sposób stan zapalny i infekcję (odporność wrodzona).
Natomiast komórki Panetha, które położone są na dole krypt jelitowych, wytwarzają immunoglobuliny IgA, które również zapobiegają, aby bakterie nie przedostały się do enterocytów.

Pacjencji z humoralnym niedoborem odporności, takimi jak np. niedobór IgA, czy zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) mają wyższe wskaźniki SIBO [11].

Objawy SIBO

Objawy SIBO mogą być naprawdę różnorodne, zarówno ze strony układu pokarmowego, jak i innych narządów.

Najczęstsze objawy SIBO:
– wzdęcia,
– gazy,
– biegunki i/lub zaparcia,
– nieprzyjemny zapach z ust,
– nudności,
– uczucie pełności,
– przewlekłe zmęczenie.

Jak widać, objawy nie są specyficzne. Mało tego pacjenci z SIBO często mają inne współistniejące choroby, które też mogą dawać liczne objawy. Dlatego jeszcze stosunkowo mało mówi się na temat SIBO.

Patofizjologia SIBO

Jak to się dzieje, że przerost flory bakteryjnej w jelicie może powodować takie nieprzyjemne objawy?

Przyjrzyjmy się 2 mechanizmom, które mogą być za to odpowiedzialne. Po pierwsze, bakterie mogą żywić się spożytym pokarmem (prowadzi to do fermentacji). Zaś produktem fermentacji bakteryjnej są gazy: metan, wodór i siarkowodór. Zauważ, że w jelicie cienkim bakterie mają znaczy większy dostęp do niestrawionych resztek niż w okrężnicy, stąd i gazu może powstawać znacznie więcej. I wtedy pojawiają się wzdęcia, gazy, uczucie pełności. Jelita są wrażliwe na ucisk, stąd pojawia się ból brzucha.

Obecnie wiadomo, że poszczególne gazy będą związane z biegunką lub zaparciami. I tak metan prowadzi do zaparć, a siarkowodór do biegunek. Do niedawno uważano, że za biegunki odpowiedzialny jest wodór. W najnowszym konsensusie jednak stwierdzono, że wodór nie wpływa bezpośrednio na ruchliwość jelit.

Wchłanianie przez bakterie niezbędnych dla nas substancji, takich jak witamina B12 czy żelazo, może prowadzić do niedokrwistości mikro- lub makrocytarnej czy przewlekłego niskiego poziomu ferrytyny. W cięższych przypadkach może dojść do niedożywienia pacjenta. Dostęp do pokarmu sprawia, iż bakterie namnażają się i tak tworzy się błędne koło.

Z drugiej strony warto zwrócić uwagę, że jelito cienkie nie jest tak dobrze przystosowane do dużej kolonizacji bakteryjnej, tak jak jest to w przypadku jelita grubego. Bakterie bytujące w nadmiarze w jelicie cienkim będą upośledzać funkcje wydzielniczą, jak i trawienną jelita prowadząc do objawów gastrycznych. Doprowadzają do przedwczesnej dekoniugacji kwasów tłuszczowych zawartych w żółci, przez co spożyte tłuszcze nie są prawidłowo trawione (powstają biegunki tłuszczowe). Bakterie mogą również trawić enzymy disacharydowe, stąd węglowodany również nie ulegają strawieniu i zaczynają fermentować w jelicie (wytwarzają się gazy).

Podsumowanie

Jak widzisz, temat SIBO jest co najmniej skomplikowany i przy diagnostyce oraz leczeniu trzeba spojrzeć na to z szerszej perspektywy – SIBO często jest skutkiem innych nieprawidłowości dziejących się w organizmie. A o leczeniu, diagnozowaniu dowiesz się z kolejnych postów.

Dietetyk online Kasia Frąckiewicz

Jestem absolwentka Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego na kierunku ‚Dietetyka’. Należę do Polskiego Stowarzyszenia Dietetyków oraz do Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej. Moim celem jest zmodyfikowanie Twoich nawyków i optymalizacja żywienia, abyś wyglądał i czuł się świetnie.

1 thought on “ Co to jest SIBO? Patofizjologia ”

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *